第３セクターでケアマネをしています。
このたび私の利用者で、本人からの希望があって、更新に際し、かかりつけ医を変更しました。在宅医療に熱心な、若手の、地域でも名の知れたドクターです。
その医師から、利用者の週間スケジュール、サービス利用表･別票、サービス提供票･別票の、毎月の提出を求められました。
行政に問い合わせたら、その医師は、どの意見書にもその記入をしているそうで、
その無意味性に気付くまで、まあ言うとおりにしてやれと言うことです。
ちなみに利用者は、サービスに変更なく、週に1回、家事援助でヘルパーが入っているだけです。
その意見書の記入と同時に訪問診療に月２回入っています。
でも、様態としては安定していて、介護度1ですが、高血圧と便秘があるだけです。
利用者は医師を信頼していて、「最後は先生に見取ってもらう」と言う意思表示はしているそうですが、利用票の開示にしても、訪問診療の必要性についても、疑問を投げかげています。
未熟なケアマネですが、私も同感です。
思えば、訪問診療の導入に際しても、何の連絡もありませんでした。

これをどのように判断されますか。ご意見賜りたいと思います。
よろしくお願いします。

RE:かかりつけ医の特記について俊ぼう さん 2000年8月15日(火) 21時17分

　毎月、それだけの書類を主治医に提出されることは大変な事務量だと思います。私も。在介でケアマネをしていて、50人のケアプランを受け持っています。
　ケアマネ１年生さんが書かれた内容ですが、見方を変えてみてはどうでしょうか？。私の経験では否定的に見るとお互いに良い関係になるまでに時間がかかるかと感じています。”面倒くさい”と思うより、”医療と連携の取れた在宅介護に前向きに取り組んでいる主治医”と言う見方はできない状況なのでしょうか。何を隠そう，つい先日私もある主治医よりキツイお叱りを受けました。細かい内容は省きますが、主治医の求めていることは在宅における福祉と医療の連携でした。正直そのときはムッとしましたが、冷静になって考える主治医の言われることはもっとだと思おうことができ、それからは対象者本人より了解がもらえれば週間スケジュールは主治医にお渡しして理解と協力をいただいています。

RE:かかりつけ医の特記についてろーけんＰＴ さん 2000年8月15日(火) 23時37分

かなりの事務量になりますね。本当にお疲れさまです。

春山満氏の本の中にもありましたが、介護を支えているのは適切な医療だと思います。適切な情報がなければ適切な介護は困難であると考えています。
ただ、情報提供を求められるばかりで、逆にこちらが欲しい情報はナシよ、と言うのも困りますよね。医療と介護の連携を求めるのであれば、双方のやりとりをする事が大切であると考えます。
別な法人で在宅ケアマネをやっていたときは至極当然のようになされていたように思っていたのですが、いざ、別の場所で施設ケアマネになったら、「何じゃこりゃ〜！！」というようなオーダーがでたりして、困っていました。
個人的にはケアマネ１年生さんの例の場合、主治医の「情報を吸収しようとする物」という姿勢については評価できると思います。これに付け加えて、「情報を積極的に提供する」ということが加われば良かったのではないかと思います。
同時に私どもも適切な情報提供ができるよう努力する必要がありますね。
主治医の皆様方、どうぞ宜しくお願いいたします。

RE:かかりつけ医の特記についてDemi さん 2000年8月16日(水) 0時13分

ケアマネ１年生 さん、あなたのご主張はもっともです。このケースでは主治医運が悪かったと諦めるしかないでしょうね。実際この手の介護保険便乗主治医が私の周辺にもたくさんいますが、その殆どは、医師会幹部だったり、うるさいケアマネだったりm(__)m

ろーけんPTさん、俊ぼうさん、世の中便乗医師ばかりでないことは、ご理解いただきたいです。かかりつけ医は、ケアマネさんや事業者に情報提供する義務もある訳ですから、どんどん聞きたいことは電話して欲しいと思います。。むしろ、訪問看護ステーションはしょっちゅう電話があるのに、ケアマネさんから、いままで1件も電話がないのが不思議だと思ってました。

6月30日の「こうちゃんさん」「音田先生」にレスをした通り、私も医師会の指導で特記事項に、情報提供を求むと記入している一人です。意見書を書いた患者さんに関し、いまだに保険者より一通の認定通知も受け取っていませんし、もちろん支援事業者さんから一通の情報提供も受けておりません。保険者によりますと、その理由は「介護保険は医療保険と違って医師は関係ないから」とのことです。かかりつけ医としては、予期せぬ事故を心配してるだけなんですが・・・・・
情報提供を受けたことがないので分かりませんが（これは私見です）利用者の週間スケジュール、サービス利用表･別票、サービス提供票･別票の、毎月の提出を求められても、「利用者の週間スケジュール」だけで十分です。ケアマネさんはこれ以上事務量を増やすのではなく、コピー郵送かFAXでもいいはずです。贅沢を言わせてもらえば、ほんとに寝たきりの方のケースでは、月一回のスケジュールより、状況の変化やサービスの変更内容など、電話での情報提供の方がうれしいのです。意外とがケアマネさんほど詳しくないので。

介護保険の居宅療養管理指導は、本来在宅での診療が必要なケースについて認められるはずで、これは医療保険から在宅総合診療またはこれに準ずる往診を行っている状態で算定できることになっておりますので、このケースが果たして押し掛け訪問診療にあたるのかどうか（軽く見えても、重症なケースもまれにあります）は断言できませんが、こんな実例が当地の医師会報に出てました。ご参考まで。

（参考）私の自治体の県医師会報に載った医師会員からの相談記事より：

介護保険の居宅療養管理指導料を目的とした往診が目立ちます。当院に内科疾患で通院中の外来総合診療患者さんですが、ある外科系の医療機関が無用の押し掛け往診を行っています。要介護度は「要支援」ですが、デイサービスにかかっていた関係で、介護申請はそのデイサービス機関が行い、主治医意見書の依頼は何故か当院には来ませんでした。4月になって、当院に外来通院中の患者さんから「主治医意見書を書いてもらった医療機関が、頼みもしないのに突然に往診に来るようになった」と聞きました。当院としては、医療保険の老人受給証に外総診の記載もありますし当然主治医だと認識していたのですが、介護代行申請を行ったサービス機関が、主治医はどこですか？でなく「痛いのをどこで診てもらってますか？」と聞いたために起こった間違いです。申請書の主治医欄を申請者に確認させず代行申請を行った結果です。医師のモラルと言えばそこまでですが、「要支援や要介護1」でも在宅で指導していれば居宅療養管理指導がもらえるというのはおかしいのではありませんか？真面目に重症患者の在宅に取り組んでいる医師にとって、在総診は寝たきりの人に行うべきで、一部痴呆の症例では、例外もあるでしょうが、不公平の起こらぬように考えていただきたいと思います。

これに対する県医師会のコメントは・・・・信じられないことに「困ったもんだ！」だけだったそうです。

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ﾊ
HARUです10日の地元新聞の第1面で　8割「うまくいった」　山口県内　市町村の要介護認定という記事が載っていました。

「4-5月にかけて県が、全市町村を対象に実施したアンケート調査の結果が報告され、要介護認定の自己評価については、82.2%(46市町村)が「うまくいった」とし、「あまりうまくいかなかった」、「どちらとも言えない」は各5市町村だった。
うまくいかなかった理由として、5市町村が「主治医の意見書の提出が遅れたことや内容の記載が不十分だったこと」、3市町村が「認定調査で調査員とのばらつきがあったこと」を挙げた。特に主治医の意見書については43市町村が今後の課題とし、県は会議で提出の遅れや不十分な記載の解消に向けて、医師への啓発についても言及した。」要約すればこんな記事です。
県内の各自治体の要介護認定に対する評価は8割が「うまくいったと」考えていると言う内容です。

「うまくいった」と言う全体評価をした自治体の担当者は何を基準に行ったのでしょうか、また逆に「主治医の意見書の提出が遅れたことや内容の記載が不十分だったこと」で「うまくいかなかった」と評価した担当者も、何を基準に、その市町村では、どの程度の医師が、どの程度提出を遅らしたのか、審査できない内容不備はどの位の割合であったのか、このアンケート結果では不明です。
　要介護認定制度の評価にアンケートをするならば、普通は各自治体毎に、各項目でアンケートをするべきで、
　何も問題なくうまくいった例　何%、
　意見書の遅れ　何%、
　意見書の不備　何%、
　調査の遅れ　何%、
　調査書の不備　何%、
　特記事項の不備　何%、
　申請者側の問題　何%、
　要介護認定ソフトの問題　何%、
　判定結果の問題　何%
と言うような結果の出し方でないと、県全体の問題点やその自治体の問題点は浮かんでこないと思います。
　それを市町村の担当者の判断で「我々の町」は「うまくいった」と言う結果をだし、その合計で山口県は要介護認定制度全体が8割「うまくいった」と言う結論にして良いのでしょうか。
　このように厚生省・自治体は、いろんな批判のある要介護認定を「8割はうまくいっている」とし、「これがうまく行かないのは主治医意見書の遅れと内容の不備だ」と介護保険制度でも医師批判を行う姿勢ですし、厚生省から主治医意見書記載のための研修会出席が義務づけられました。
　医師として恥ずかしくない意見書を書くことは当然ですが、この報道のように結論がゆがめられて報道されるのは困ったものです。
長文失礼しました。

この文の詳細は
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/jichi.html

RE:要介護認定制度の自治体の評価どんたく さん 2000年8月11日(金) 19時47分

>　医師として恥ずかしくない意見書を書くことは当然ですが、この報道のように結論がゆがめられて報道されるのは困ったものです。

同感です。このような内容の報道ならば、地元医師会も黙っていないのではないでしょうか？
地区によっては医師会への加入率の低い場合もありますので、研修の実施主体が県なり厚生省なりであるということには賛成します。ただし本当は専門職集団として自律的な学習をすべきものだとは思いますが…。

現在の主治医意見書については以下のような問題があると思います。思いつくまま書き連ねておきます。

1.「他科受診の有無」のチェック欄はあるのに、肝腎の主治医の診療科が不明である。
2.「傷病に関する意見」をどの程度詳しく記入するか迷うケースが多い。
3.「その他特記すべき事項」に記入すべき事項と「傷病に関する意見」に記入すべき事項の振り分けに迷うことがある。
4.「特別な医療」欄の疼痛の看護は、悪性腫瘍に対する麻薬性鎮痛薬の坐薬挿入も一般の湿布処置も同じ「疼痛の看護」であり、医学的に見れば「○ソも○ソも一緒くた」にしている感が否めない。
5.「精神・神経症状の有無」には「痴呆以外の症状名」を書くことになっているが、痴呆の一分症として失行や失認等の高次脳機能障害が生じている場合にはどう記載するのか。
6.「身体の状態」には筋トーヌスについての記載欄がない。
7.「医学的管理の必要性」のチェックで、訪問歯科診療や歯科衛生指導、薬剤管理指導等の欄にチェックをつけた場合、その理由付けとなる診察所見を記入する欄はないため、特記事項欄に書くことになってしまう。

等々、さまざまの問題が指摘できます。

以前から気になってはいたのですが、「どうすれば審査員に通じる意見書となるか」「個別事例において、○○の場合は××と記入すべきか」といった問題について話し合う場が少なかったのではないかと感じます。
近日中に、意見書記入方法についてのボードをこのHPに増設し、これらの問題について論じてみたいと考えています。医師の皆様の書き込みを希望します。

RE:要介護認定制度の自治体の評価桃色茄子 さん 2000年8月11日(金) 23時54分

一般歯科開業医として医師の方たちの発言を読んでいていつも思うのは、こんなに勉強しなくちゃいけないの？ということです。うらやましいというべきか、身代わりになりたくないというべきか．．．
意見書の中で歯科の訪問診療が必要であると判断するのは、そう難しくはないかもしれません。でも診察所見まで書くとなると、歯科に対する「嫌い」「怖い」といった患者さんの都合まで知らないといけないでしょうし、歯科診療で起きるトラブルに歯科医師の側が対応できるかについても考えないといけないでしょうね。つまり現状に至った経緯と治療に行く気があるかを患者さんにたずねて欲しいのです。
さらに進んでに主治医として歯科診療との協調によりさらに生活を改善する気があるかどうか、ケアマネがケアカンファレンスを開いてくれないときにどうやってそれを実現させていくかというアプロ−チが必要だと思うのです。
先日「食事箋」というのを知りましたが、歯科医師はノ−タッチ。全てが経管栄養ではないでしょうから、どうやって摂取するかについてのハ−ド面は歯科医師の担当なのに何ら所見を述べるチャンスが与えられないのは残念に思うのです。

RE:要介護認定制度の自治体の評価Ｄｒ　Ｔ さん 2000年8月12日(土) 8時40分

　医療費の高騰の大半は医師の責任と言わんばかりの報道があり、これを利用
した形で、高齢者を医療から切り離すと言う目的もあって、「介護保険制度」
が成立したと思われる節があります。稚拙な医療制度改革を棚上げにして。
　介護保険制度では、多分医師を切り離した方が「安上がり」だろうと言う思
惑が外れたので、いろんな意味で攻撃しているように思われます。
　「介護は医療のうち」である事を訴え、医師は積極的に「介護」に関わらね
ばなりません。国民の健康を守るためにも。そして、そのために医師はもっと
勉強せねばならぬと肝に命じています。
　更には、「老人にも応分の負担を」と医療審議会で言われているよう（本日
の報道）で、どうしても「福祉を切り捨てたい」と言う思惑にも、医師は反対
していくべきでしょう。

RE:要介護認定制度の自治体の評価認定審査会会長 さん 2000年8月12日(土) 13時2分

以前にも質問したのですが、主治医意見書の中の、「短期記憶」、「日常の意思決定を行うための認知能力」、「自分の意思の伝達能力」、「食事」の4項目はCongnitive Performance Scale(CPS)という痴呆の程度を明らかにする尺度だそうです。日医に連絡して論文を手に入れ読んだのですが、よく理解できませんでした。どなたか分かる方いませんか？（老年精神医学雑誌10：943-952、1999）

RE:要介護認定制度の自治体の評価DRLTC さん 2000年8月13日(日) 14時1分

＞5.
　私は「あらし」ではありません。どんたくさんの前向きな姿勢とエネルギーには敬意を表します。日頃疑問に思っていることをカキコします。
　意見書を書く医師が失語・失行・失認などの評価がどれほどできているでしょう？運動性失語と構音障害が区別できているでしょうか。麻痺の軽い感覚性失語やGerstmann症候群とアルツハイマーの鑑別はどうでしょう。錯語や手指失認、左右障害が評価されているでしょうか。意欲低下や鬱状態の場合の高次脳機能障害や記銘力の評価はどうでしょう。程度の差はあれ、純粋に医学的事項を評価するならば難しい、迷う事項は少なくありません。まずここらへんの整理から始めてはどうかと思います。最終的には介護に関する意見なのであまり深くはなくとも、生活や介護にかかわりの深い事項とそれをどこまで評価するかを決めるとよいと思います。これがあいまいになっています。
　主治医の意見書はこれらに加え、介護に対する意見を書くことになっています。介護の実態も知らない医師がコレを書くのは土台無理があります。身体介護や家事援助を理解（経験）し、家屋の実態や家族構成・家族間に内在する問題を知り、リハビリの方法論とその予後や通所系の実態等を理解して初めて構想を練る事ができると思うのです。高齢世帯が多いことからも、訪問してその状況を自ら確認してでないと本質的には不可能のように思います。これも考え方があいまいです。
　私は制度的に医師は医学的意見を書くのみでよかったとも思っています。生活や介護に関する評価システムが整っていれば、医師の意見は医学的事項として扱い、二次判定などで総合判定すればどうかと思います。（二次判定のメンバーのクオリティーが高ければですが）とりあえず今必要なのは介護認定審査会の質です。（コレもいいすぎだ〜）
　主治医の関わりに関しては様々な意見がありますが、批判が多く、他人事のようで、自ずからの前向きな、具体的な構想と意欲が感じられません。予定されている掲示板に期待します。

RE:要介護認定制度の自治体の評価DRLTC さん 2000年8月13日(日) 14時41分

＞5.
　私は「あらし」ではありません。どんたくさんの前向きな姿勢とエネルギーには敬意を表します。日頃疑問に思っていることをカキコします。
　意見書を書く医師が失語・失行・失認などの評価がどれほどできているでしょう？運動性失語と構音障害が区別できているでしょうか。麻痺の軽い感覚性失語やGerstmann症候群とアルツハイマーの鑑別はどうでしょう。錯語や手指失認、左右障害が評価されているでしょうか。意欲低下や鬱状態の場合の高次脳機能障害や記銘力の評価はどうでしょう。程度の差はあれ、純粋に医学的事項を評価するならば難しい、迷う事項は少なくありません。まずここらへんの整理から始めてはどうかと思います。最終的には介護に関する意見なのであまり深くはなくとも、生活や介護にかかわりの深い事項とそれをどこまで評価するかを決めるとよいと思います。これがあいまいになっています。
　主治医の意見書はこれらに加え、介護に対する意見を書くことになっています。介護の実態も知らない医師がコレを書くのは土台無理があります。身体介護や家事援助を理解（経験）し、家屋の実態や家族構成・家族間に内在する問題を知り、リハビリの方法論とその予後や通所系の実態等を理解して初めて構想を練る事ができると思うのです。高齢世帯が多いことからも、訪問してその状況を自ら確認してでないと本質的には不可能のように思います。これも考え方があいまいです。
　私は制度的に医師は医学的意見を書くのみでよかったとも思っています。生活や介護に関する評価システムが整っていれば、医師の意見は医学的事項として扱い、二次判定などで総合判定すればどうかと思います。（二次判定のメンバーのクオリティーが高ければですが）とりあえず今必要なのは介護認定審査会の質です。（コレもいいすぎだ〜）
　主治医の関わりに関しては様々な意見がありますが、批判が多く、他人事のようで、自ずからの前向きな、具体的な構想と意欲が感じられません。予定されている掲示板に期待します。

RE:要介護認定制度の自治体の評価俊ぼう さん 2000年8月12日(土) 18時15分

8割「うまくいった」　山口県内の在介のケアマネです。私個人的にも同様のことを感じています。今、保険者が介護サービス利用アンケートを対象者に配布しているのですが、対象者自身がこの制度をまだ良く理解できていない為、当事業所に電話がかかります。「自治体より何かきているが何を書いたら良いのか分からないら無い為あんた変わりに書いてほしい」との内容が多くあります。もちろん自分たちのサービス評価の内容もある為丁重にお断りをしますが、断りながら「これほど利用者が介護保険制度そのものを理解できていないアンケートでは、本当の意見は出てくるのかな？」と感じます。
　これは、ケアマネの力不足もあるとは思うのですが、厚生省･都道府県･市町村の広報や啓発も重要ではないでしょうか？そうでないと、いろいろなアンケートをとっても実情は浮かびあがってこないのではと思います。　

RE:要介護認定制度の自治体の評価かよこ さん 2000年8月13日(日) 0時28分HomePage

大きな一艘の船が東介護灘の海原を航海しています。
操舵室から双眼鏡で見渡す海は航海日和。船のすぐ下の水面の波や渦は操舵室から見えません。
船は大きいので風も波も平気です。この船の仕事は東介護海で溺れそうな人達に浮き輪を投げる事です。
助け上げて運んだりはしないのよ、１人に投げられる浮き輪の数は０〜６個。
浮き輪の中には３人組トリオの小人さん達がいて浮き輪が沈まない様にガスを作ります。
小人さんはそれぞれ赤色＜心＞　黄色＜３ｋ労働＞　青色＜医療＞の三角帽子をかぶっています。
誰が強くても弱くても浮き輪は膨らまない！
船長は浮き輪の中にもう１人白い帽子の小人さん(ケアマネくん）を入れトリオの指揮者、棒を振らせたので大丈夫と信じている様です。
でも残念な事に船長のくれた白い帽子はすぐに破れる紙帽子。
それでも浮き輪が有るだけで心強くて力が湧く事もありました。
あっという間に綻び汚れた白い帽子を指で摘んでぶらぶらさせて頭にのせてはポケットにねじ込んで(しょうがないのでしょって)、ポケットから引っ張り出して元の帽子をかぶる小人さん達も大勢います。
･･･見渡せば赤は赤、青は青！ガスの中で自分達の帽子の発色が気になってしょうがないみたいです･･･

船長さんは操舵室から双眼鏡で海を見ます。
「救命浮き輪を投げた＝救命浮き輪は膨らむものである」思い込みの目で見ています。
船員達は甲板の温水プ−ルで試しています。
立派に膨らんだ浮き輪で泳いで「これなら８割は泳げるぞ」「オ−イ拍手」と見物の新聞記者に手を振ってご機嫌なの。
ﾊ

「むかしむかし、白い帽子が雪の様にひらひらと空から降ってきました･･･　･･･　・・・たくさんの人々が頑張って手にいれました。
けれども、その帽子はあっという間に、雪のように溶けてしまいました。しかしいくつか、いつの間にか、金色帽子になったものもありましたとさ」
「金色帽子の小人さんは赤青黄色がうまく調和させて、立派に人助けが出来ましたとさ。メデタシメデタシ」
？？？？？せめてドリ−ム、夢になら・・・・

ﾊ
３０日以内に利用者に通知をしたい要介護認定の遅れが何と医師の意見書の遅れだそうでびっくりです。当市は保険者から直接かかりつけ医へ書類がいき１４日以内に保険者に返すようになっているのだそうです。市の職員も医師への催促や問い合わせで無駄な労力を費やしているとの事です。（面と向かっては、こら！遅いぞ！なんては言われてないのでしょうね）半年以上診察していなかったり、利用者にも問題は有るようです。
ここを覗かれる先生方にはそんな事ないと思いますが、首を長〜くして待ってらっしゃる利用者の為にもご協力お願いしたいものです。
誠心誠意されている音田先生には又びっくり発言で申し訳ありません。

RE:要介護認定の遅れ音田　篤 さん 2000年8月4日(金) 23時41分

びっくりしなくなりました。残念なことに，私の担当している審査会に，調査書と意見書の日付けが２ヶ月以上開いているのがありました。制度上，違法です。
こんな時，医者は謝ってくれないことが多いのです。自治体の担当者に頭を下げ、申請者に事情を説明して詫びた上で、調査員にも無理を聞いてもらって、調査事項について、最近の２ヶ月ほどの変化を一応チェックしたうえで，審査のし直しをしています。
地元の医師会員には，何度も，速やかな意見書作成についての勧告を行い，まともに意見書を書こうとしない主治医の場合は，申請者の了解のもとに，自治体と医師会で相談のうえで，｢指定医｣による意見書作成を行うことにしました。
介護保健に医師が関わる最初の役割が｢意見書作成｣であると、私達の医師会では強調しているところです。たとい，半年に一度しか診ていなくても，患者さんが主治医だと指名してくれれば，主治医ですよ！(医師からの反論は覚悟しています

RE:要介護認定の遅れげん さん 2000年8月5日(土) 9時38分

反論ではありませんが．．．。
以前もここで主治医意見書のことが話題になったことがありました。同じことの繰り返しになるかも知れませんが、見ておられない方もあると思うので書き込みをさせて下さい。
一寸前まで地域基幹病院で内科部長をしていました。当時診ていた殆どの患者さんは4週間ごとの通院です。診察の際は患者さんの状態に見落としが無いことに気を配るのは勿論ですが、後につかえている人の待ち時間を少しでも短縮することにも同じくらい気を使います。外来が終わって、病棟、検査、処置、合間に救急室に呼ばれたりすると昼食抜きとなることも珍しくありません。勿論仕事が5時に終わることなど滅多にありません。そんなところへ先週診察を終えたばかりの人が突然書類を持ってきて来週までに意見書を書けと言われても・・・。麻痺がどの程度、痴呆がどの程度、生活自立度がどの程度など後で思いだして書けと言われても無理です。もちろん診察場で直接渡されても時間の制約上到底その場で書くことはできません。
もう一つは勤務医の介護保険に対する意識の低さにも問題があると思います。しかし多くの勤務医はそれぞれの施設において専門性を発揮して診療内容を高めることを要求されているので、あながちその意識の低さを責めるわけにも行きません。
私は、個人的には主治医意見書は例えば200床以上の病院の勤務医には書かせないとか、有床及び無償診療所の医師にしか書かせないとかいったしばりをつけたほうが良いのではないかと思っています。在宅医療（介護）とか、コミュニティケアとか言う視点から見るのであればどういう立場の医師が「かかりつけ医」として適当かも論ずる必要があると思います。

RE:要介護認定の遅れかよこ さん 2000年8月5日(土) 13時58分HomePage

本当に同感です。大規模総合病院では停滞せざるを得ないのですね。
６／６申請、６／１５訪問調査「１週間位で通知がきます」と退出
云々　云々　　８／３認定通知が届く
云々の間利用者・ケアマネ夫々から問合せ。「意見書未着の場合は３０日以内の通知はしません･･･」
当の利用者の方はあちこちにプラン依頼をし「プランのみの支援事業はしていません」と全て断られたそうです。
この間２つ向こうの市迄半日仕事の２回の訪問、この暑さに誰か交代して！と言いたいけれど情は移るし･･････

意見書提出を依頼された医師の方・プランのみでは事業として成立しないシステムでは法律は空文化しても仕方がないと溜息。従事すると大変心が疲れます。
ﾊ

RE:要介護認定の遅れ認定審査会会長 さん 2000年8月5日(土) 14時42分

以下は私が地元紙に載せたコラムです。主治医意見書には遅れ以外にも多くの問題点をはらんでいます。
　「4月から始まった介護保険制度を皆さんは上手に利用していますか。介護サービスを利用するには、まずどれ位の介護が必要かを決める認定審査を受けます。コンピューターが弾きだす1次判定はあてにならないので審査会での２次判定で介護度を変更することになりますが、そこで大きな役割を果たすのが主治医意見書です。
　意見書は病気の診断書ではなく医学的にみた介護の手間、必要性に関する意見であり、詳しく記載してあれば介護度を大きく上げる力があります。ところが介護の手間について全く記載のないものや、痴呆の程度についての記載が訪問調査の内容と大きく食い違うなど残念な内容のものが多いのが現実です。
　医学的に見た介護の手間は介護保険に対する意識が低く、病気の診療だけを行っている大病院の専門医には判らないものです。本人の家庭環境や家族構成、住宅事情など周囲の状況をよく知るかかりつけ医こそが介護の手間を正確に書けるのです。
　皆さんも意見書をしっかり書いてくれるかかりつけ医を持って介護保険を上手に利用して下さい。

RE:要介護認定の遅れ音田　篤 さん 2000年8月5日(土) 20時45分

恥ずかしいことですが,｢主治医意見書｣を依頼される医師は,大方,開業医だろうかと思っていました。
私は,田舎町の医者ですね。
ところで,大病院の｢専門医｣を｢かかりつけ医｣と混同する人達に,病院の医師のほうから,｢意見書｣について,申請者や自治体が困らなくて済むように,指導をして頂けないものでしょうか？｢主治医意見書を書くような診察はしていない。また,そのような時間的な余裕はない。｣と,患者さんに言ってあげれば,無駄な時間が省けると思うのですが,・・。　間違った考え方でしょうか？

RE:要介護認定の遅れかよこ さん 2000年8月6日(日) 19時20分HomePage

？｢主治医意見書を書くような診察はしていない。また,そのような時間的な余裕はない。｣と,患者さんに言ってあげれば･･･

本当にその様に伝えるのが一番良いと思います。
公共の大病院でもすぐ意見書が出た例もあります。
役所は依頼する時に意見書提出＜する(○日提出予定）・しない）＞の付箋を付け、付箋は１両日で回収というル−ルにすると粛々と進行すると思います。
音沙汰ナシで待たされる利用者の不信感は主治医・行政・制度と幾周も巡りホロ−出来ません。

RE:要介護認定の遅れ今は外来はしていませんが さん 2000年8月7日(月) 1時24分

えー大病院といわれる病院の医師が主治医だと自負していてはいけないんでしょうか？今では、外来こそしていませんが、やっていたときは状態が悪くなったらいつでも来てくださいと患者さんに口を酸っぱくしていた者としてはこれらのレスは悲しくなる以上に何勝手なこといってんだと少々悔しくなります。残念ながら、患者さんが申請書を持ってきてくださり、今日、全ての外来が終わった後に書きますので、最大、４週間後（一ヶ月後ではありません！！）に、患者さんもしくはその親類縁者の手に意見書が渡りますが、「今日、外来が終わった後に書くからその後いつでも取りに来てくださいね」っていうのは、「大病院」の医師の傲慢でしょううか？？
　その場で書いて、次の介護保険に関係ない患者さんを待たせる医師が良い「お医者さん」でしょうか？ケアマネの勉強はしていなくても医師会からのプリントの束（すごい量だと思うのは傲慢ですか？）を読んでそれなりに努力している「大病院」の医師がいっぱいいます。過激な意見かもしれませんし、以前も同じようなツリーがありましたが、どうかもう一度話し合って欲しいと思います

RE:要介護認定の遅れおさる さん 2000年8月7日(月) 19時42分

主治医意見書はいままでずっと診て来た患者さんでも、数分の診察では書けるものではありません。少なくとも30分以上は必要でしょう。そしていかに自分が丁寧に診察していなかったかが、意見書の診察を通じて見にしみるものなのです。決してさっさと書ける類いのものではないのです。さっさと書くからひどい内容の意見書になるのでしょう。

RE:要介護認定の遅れ（‘‐‘） さん 2000年8月7日(月) 11時58分HomePage

私の主人も5年前に開頭術を受けています。
いわゆる地元の大病院の脳外科でです。
もし主人が介護保険を受けることになったら・・・
そんなことを想定しましたら、やはり4週ごとに診察を受ける
脳外科の先生にかかりつけ医として意見書をお願いする事になるでしょうね。

その先生の忙しさといったら・・・。
定期の診察を受けるのにも予約でいっぱいです。
大きな手術は次々に。お食事中も病棟から呼び出しがかかったり
術後は遅くまで付き添ってくださっていたのに、翌朝は私が面会に行った時には
もう診察してくださっていました。
主人の事を一番わかっていてくださる先生です｡
まさに主治医で、かかりつけのお医者様です。
どんなにお忙しくても、意見書をお願いする事になるでしょうね。
そう考えたらお医者様も大変なのだろうなと・・・。
脳梗塞などの後遺症害で介護が必要になるということは
多いですので、大病院の先生に意見書をお願いせざるをえなくなります。

家族の側からすると、大病院に救急車で運ばれてから
ずっと診療にあたって下さった先生が､唯一の主治医でございます。
お願いしたいとおもいますね。

RE:要介護認定の遅れDRLTC さん 2000年8月7日(月) 14時44分

ある大きな病院勤務の内科医です。一連のスレッドを読ましていただきました。
「病院のドクターが意見書を書けない、あるいは書かないでよい」という事には釈然としないものを感じます。制度を変えるより、医師の認識を改めるほうが先だと思うのですがいかがでしょうか？意識の高い医学部では助教授や講師クラスも、ケアマネを取るという話です。医師に対し新たな義務が発生しているという事を早い時期から教育しておくことが必要と思います。また卒後でいかなる科を専門としていようとも、知識を吸収し、理解すべき事項です。患者さんにとって医師とは、いかなる組織に属していようが、病苦に際して頼れる存在のひとつであることに昔も今も変わりありません。

RE:要介護認定の遅れおさる さん 2000年8月7日(月) 19時47分

主治医意見書の現実をみてください。大病院の専門医ほど、稚拙な意見書が多いのです。あなたの主治医は例外だと思いますが。

RE:要介護認定の遅れげん さん 2000年8月7日(月) 16時20分

「例えば」とお断りしたのですが、「200床以上云々」は不適切且つ過激な表現であったかも知れません。気分を害された方にはお詫びいたします。ただ、私は主治医意見書の提出が遅いと非難される（しばしば大病院に勤務する）医師をむしろ弁護するつもりで書き込みました。大病院の医師には先進医療の実現に寝食を忘れている人もいるでしょうし、在宅医療に尽くしておられる方もあると思います。一つ一つの事例を細かく検証してもきりがないと思いますが、要は皆がそれぞれの立場で、色々な方向に頑張っているから今の医療が成り立っているのであって、医師であるというだけで一律に同じものを要求するのはどうかと思うのです。ここで考えるべきは解決策なのですが・・・

RE:要介護認定の遅れ認定審査会会長 さん 2000年8月7日(月) 18時28分

私は、町の介護認定審査会で数多くの主治医意見書を読んでいますが、あまりにもひどい内容の意見書が多いのが現実です。まず、痴呆についての知識があまりにも低い。短期記憶が保たれているのにかかわらず痴呆と診断してあったり、老人の物忘れを痴呆としたり、不勉強があらわになっています。さらに、関節の拘縮の見落とし、四肢麻痺と筋力低下の混同などあげたらきりがないくらいです。訪問調査の方がよほど正確であり、同じ医師として恥ずかしいくらいです。しかしこれはむしろ起こって当然の事なのです。大病院の専門医は自分の専門領域以外のことには、あまり興味もしめしませんし、痴呆や整形外科領域のことは自分の病院の他科に受診させておけば、それでおしまいです。また、介護に対する意識が低いので、どのような介護がこの人に有効か、介護の手間はどれくらいか、わかりずらいのでしょう。その点「かかりつけの開業医」はどうでしょうか。彼らは患者の身近にいます。介護者と同じ視点で患者をみているのです。大病院の専門医を決して否定するわけではありませんが、こと介護保険に関わる主治医意見書に限って言えば、「かかりつけの開業医」のほうが、患者にとって有益な意見書を書いているのです。

RE:要介護認定の遅れかよこ さん 2000年8月7日(月) 19時57分HomePage

10年近く同一医療機関受診の利用者へ１月以内に相応の認定結果ありがたくさすがと感謝しています。
別件では２ヵ月間、利用者とケアマネ両方問合せと同じ様な説明を繰り返しやっと出た認定結果は「まあ！えっ？」。
次回再認定申請迄の約2ヶ月の間に痴呆等家族を見てもらえる医院の受診を薦めました(更にくたびれそうな不服申請は嫌）。
ケ−スバイケ−スの対処を学びました。
この掲示版で救われます。ありがとうございます。

RE:要介護認定の遅れ　Demi　 さん 2000年8月7日(月) 21時11分

私はとても小さい診療所のケアマネ内科開業医です。

「今は外来はしていませんが」 さん、「DRLTC 」さん 、ご意見はもっともです。「病院のドクターが意見書を書けない、あるいは書かないでよい」という意見は確かに間違いだと思います。しかしながら「げん」さんや「音田」先生のおっしゃるように基幹病院の医師には意見書免除のできる特例があってもよいと思います。この掲示板をご覧の先生方は、みなさん介護保険にも前向きで、このような討論ができることをうれしく思います。少し無礼な表現があるかもしれませんが、15年間、基幹病院以外の270床あまりの国立・公立病院に勤務し内科部長で退職した事情をお含みお許し下さい。

先日からのカキコを見るにつけ、開業医と勤務医の温度差を感じざるを得ません。といいますのは、私が書く意見書の多くは、大病院で見放され、中小病院からも追い出されたスパゲッティー症候群のターミナルのケース（要介護度4〜5）が多いのです。それに対して3時間待ちの3分診療がまかり通る大病院の患者さんは軽傷（要支援〜要介護1）のことが多いのではないでしょうか？
この掲示板で少し気になったことがあります。それは、主治医とかかりつけ医の考え方です。かかりつけ医は、主治医から一歩進んで患者さんのみならず、家族構成や環境その他事情を把握しておかなければならず、特に介護保険ではインフォーマルな資源についてもケアマネさんのみならず、かかりつけ医は把握していないといけません。

私は4月以降、少し対応を変えました。意見書の依頼がくれば、その患者さんが通院可能であっても、一度、夜になって家族が揃っているときお宅を訪問させていただいております。（往診ではないのでもちろん往診料はいただきません）そこで、住宅環境、家族の対応なども含め介護保険に対する啓蒙を行っているのですが、間違った知識が多いのにはびっくりさせられます。外来診察の時にはとてもお話してくれないようなことも、この場で新たに聞くことができます。こんな小回りの利く医師が、かかりつけ医だと考えています。その折どんたく先生の意見書問診表も参考にさせていただき、独自の問診表を作成し、それに記載してゆくことで、はじめて意見書がちゃんと書ける気がしています。先にご指摘のように、外来で待ってもらって・ちょこちょい・と書けるようなものでないことはご承知いただきたいと思います。勤務医ではあっても、以前の診察で得た知識での記載は困難なのではないでしょうか？月1回の診察日ではあっても、意見書の依頼があれば、日をあらためて、本人もしくは家族を呼び出すくらいの必要性があるのではないでしょうか？ほんとに必要な情報は、介護に関わる手間に関する記述であり、むしろ医学専門的な記載より、困っている動作などの現状について、あるがままに表現された方がわかりやすいからです。

「認定審査会会長」さんのご指摘どおり、認定審査委員をしていますと、いろんな意見書に出くわします。概して、病院の医師の方が記載量は多いように思いますが、内容が・・・・次のような大病院事例（病院名は推測）も最近経験しました。
（例1）ある脳外科医の意見書：神経膠腫で、術式は**で減圧した後、放射線を**rad、化学療法は**を用いて2コース行ったところ、心不全となり内科に転床、そこで化学療法を***に変更してもう2コース行った云々。（以上がヨコモジ中心でびっしりかかれており、症状経過のところでは足りず、特記事項のところまでびっしりです。）（私は内科医なので翻訳に自信がありませんので一部内容が異なっているかもしれません）
（例2）ある整形外科医の意見書：肩関節左屈曲**度、右**度、左伸展**度、右**度、肘関節、股関節、膝関節、も同様に詳しく測定され、びっしり記載があるのに、患者さんがもっとも困っている骨折後遺症の足関節だけ記載がないし、麻痺や筋力低下の記載もないのに、要介護状態である？と特記事項に書かれている。審査会に同席している調査員に聞くと、この方は足を引きずって、毎日買い物に行っているそうな。

これらの事例では、意見書に対する医師の熱意は感じ取れるのですが、一番大事な麻痺の程度やしびれの程度が大間違い（もちろん麻痺が無くても、パ−キンソン症候群を麻痺とするなんてゆう基準なんてご存じないはずですし）、ついでに寝たきり度や痴呆度の基本知識もデタラメ。
そこで当自治体の審査委員長は、一言、「この意見書は患者を診ないで作ったのだから、無視するように」・・・・と。

本来、医師の味方をするはずの小生がじっと黙っていたのは言うまでもありませんでした。これは、大病院医師の事例では、結構多いのです。また、音田先生には叱られるかもしれませんが、開業医の意見書は実はもっとひどい。大半は、ほとんど何も書いていないのだから・・・・やっぱり、医師の介護保険教育を一番に考えた方がいいかもしれません。私も含めて・・・・。
ﾊ
ﾊ

RE:要介護認定の遅れ認定審査会会長 さん 2000年8月7日(月) 21時54分

先にも書きましたが、主治医意見書は病気の診断書ではなく、介護の必要性や介護の手間についての意見を述べるのがその役目です。ですから、当然ながら、病気を診ているだけの医師には有用な意見書は書けません。しかしそれは、ある意味仕方のないことです。訪問診療などの在宅医療を積極的に行っている医師-かかりつけの開業医の先生が一番多いと思います-がもっとも有用な意見書をかけるはずです。これが主治医意見書の現実です。でも勘違いしないで下さい。だから大病院がだめだということではないのです。

RE:要介護認定の遅れDRLTC さん 2000年8月7日(月) 23時45分

　Demiさんご意見ごもっともです。私は現役で300床ほど管理していますが、救急と再来患者さんが絶え間ない外来の合間をぬって意見書を書いています。意見書が届いた日に数日内の外来を予約していただきます。病歴・生活暦・家族介護の状況や家屋の様子と現在の介護上の問題点等ほぼMDS等に準拠した概要と神経所見・高次脳機能評価を30分ほどで聴取します。数多く経験するとこの程度の時間になります。無償訪問するケースもあります。またその後の介護認定結果やケアマネやサービス事業者からのフィードバックも重要です。これは積極的に当方から情報収集しています。やる気さえあれば医学にはまった専門医でも不可能ではありません。ただ、努力は必要です。それとジェネラリストである意識を保つことです。更にはジェネラルの中に生活や介護の意識を持つべきです。もちろん、現実的には病院のドクターがすべて意見書を引き受けるわけではなく、かけない者は何時までも持たないで、即座に保険者に送り返すよう指導しています。
　ここで驚くのは開業医が意見書を書くのを拒否したケースが稀ではない事です。これは病院と開業医の関係からも非常に困りますが、保険者の対応もケースバイケースで当方が書くこともあります。また当方から、よくかかる開業医への転医を勧めた更新申請の例で、意見書の書き方がわからないので当方の前回の写しを要求され、まるうつしされたケースもあります。（ほんとは保険者に請求すべき）
　結局、これは医者によるという事です。病院、開業医という事ではなく、どれほど理解があるかという事です。医師会も勤務医も更にはあらゆる学会がこのことを認識して行くほかないと思います。高度先進医療を行う専門化した勤務医が書けないというのは時代錯誤のように感じます。医師を更に分化させるのは社会に、時代に逆行しているような気がします。専門医が一般的愁訴に対応できないと嘆くのと同じように感じます。（コリャ言い過ぎだ）

RE:要介護認定の遅れDemi さん 2000年8月8日(火) 7時32分

Demiです。
「DRLTC 」さんの介護保険への取り組みは、まさに理想的です。わずか6年前まで勤務医だった頃は、まさに救急、外来、病棟と走り回り、所属学会および地方会の演題まとめ、地域の医師会からの講演会依頼、大学からの治験引き受け、休日は糖尿病指導のセミナー主催、気がつけば自分の患者さんの生命保険の診断書の山山山・・・当時の悪夢が思い出されました。こんな状況で介護保険の診断書なんてと思ってまして、大変失礼しました。「DRLTC 」さん今後のご活躍をお祈りいたします。

RE:要介護認定の遅れ認定審査会会長 さん 2000年8月8日(火) 8時6分

私は審査会で数百例の主治医意見書を実際にみて、審査しています。その結果、あまりにもひどい内容であるのを残念に思っています。これは、おそらく、審査会に出席している医師の共通の認識であると思います。そしてこれが、医師の介護保険に対する意識の程度を如実にあらわしていると、実感しています。

RE:要介護認定の遅れ　あきら さん 2000年8月7日(月) 21時51分

すごい顔ぶれの人ばかりのようで書き込みするのが
恐縮ですが。
私の受け持ちの利用者で意見書を総合病院の勤務医
に書いてもらった方がいらっしゃいますが、その意
見書は事実と反することが多く、例えば家族が以前
から物忘れがひどいと何度も話しているのに痴呆や
短期記憶の項目には何もついておらず、更新申請が
他の方より早かった為再度意見書を書いてもらうと
同じような内容で（痴呆等の問題行動はひどくなっ
ている、家族はその話をしたにもかかわらず）特記
事項に何度書かせれば気がすむんだと書いてありま
した。調査員の方がいろいろ書いていたにも関わら
ず結果はこちらの思っている以上に軽かったです。
その方は痴呆による徘徊がひどかったので、その後
変更申請をし、かかりつけ医を変えました。
そして、認定結果は重くなりました。
大病院に頼むと似たようなことがあるので、
私は痴呆のある方は大病院のかかりつけ医より、
開業医のほうが状態をよく見てもらえると思い更新
申請のときは家族とよく話をしてかかりつけ医を決
めてもらっています。
書き込みをみて先生方の大変さが少しわかり不信感
が和らぎました。
ﾊ

RE:要介護認定の遅れ認定審査会会長 さん 2000年8月8日(火) 18時6分

私たちの自治体では、申請者が自ら主治医のもとへ主治医意見書を書いてもらいに行き、その後、申請書と一緒に自治体へ提出することにしています。したがって、自治体の職員は主治医のもとへ催促をしなくてもすみますし、主治医も患者さんの手前、意見書を書くのをそうそう遅れるわけにもいかない仕組みになっています。

RE:アジってしまいましたが、今は外来はしていませんが さん 2000年8月8日(火) 22時10分

アジった文章を書いて大変失礼いたしました。
ここにいらっしゃっている皆様は既にお気づきのこととは思いますが、大病院だからとか、開業医だからというレベルではないのではないでしょうか。本人の資質ではないでしょうか。大病院の医師だから、家族背景を知らなくて良いわけでも、開業医だから、その家の手すりの位置まで知っていなくてはいけないわけでも無いのではないのでしょうか。身障者の意見書を書ける医師は限られていますが、それでも、的確に書けるようになるまでは時間や、枚数がかかりませんでしたか？勿論、初めからパーフェクトの意見書が書ければそれにこしたことはないでしょう。
だけど・・・・
患者さんだって、特に年齢が行くほど「主治医」を沢山持っています。その沢山の主治医の中から自分が患者さんとその家族に選ばれた事を全ての意見書を書く医師に気づいて欲しいなと思います。
もし、意見書を特定の医師しか書いてはいけないと言うのであれば、病院、医院の規模でなく、むしろ、ケアマネなどの個人の資格にすべきではないでしょうか。特定機能病院の医師がケアマネとるほど暇だとは思えませんので、そうすれば自動的に、彼らは除外されるでしょうから。でも、そうすると、大病院のたった一人の医師を主治医として奉信して２０年以上通っている高齢者の患者さん達は本当に困るだろうな・・・・

RE:アジってしまいましたが、認定審査会会長 さん 2000年8月9日(水) 8時17分

介護保険制度がはじまり、主治医意見書を書くようになって、これまでいかに医師が患者の病気だけを診ており、介護の視点が欠けていたかとういうことが、明らかになってきたということでしょう。その医師たちのなかで、もっとも介護という立場から患者の身近に位置しているのが、在宅医療を積極的におこなっている人たちです。主治医意見書はどんな医師にも書けます。しかし、その内容に大きな差がつくのが、現実です。その点を申請者も理解しておいてほしいものです。

RE:要介護認定の遅れ,と関係ないかも･･音田　篤 さん 2000年8月8日(火) 22時54分

｢今は外来していませんが｣さんのおっしゃる通りで,意見書を依頼される医師それぞれの資質の問題でしょう。
（大部分の自治体では）意見書の依頼は,申請者の申告に基づいて,自治体から行っているのだと思います。｢認定審査会会長｣さんの自治体の方法{申請時に意見書を添付すること}は,昨年の試行事業の時に,かなり私も働きかけたのですが,主治医を持たない〜特定できない申請者のために｢指定医｣を依頼することも含めて,意見書の依頼は,自治体の仕事になりました。｢意見書遅れ｣のひとつの要因かもしれません。
｢介護保険制度における医師の役割｣については、くどいほど、医師会で発言していますが、どこかで行き詰まります。審査会で、恥ずかしい思いをするような意見書に出会うと,その主治医を選んだ申請者の方に申し訳ない気持ちがいっぱいになります。
医師たる者は,病気を診ていれば良いのではないのです。病む「人」を診てほしい、その人の生い立ちも、その人のこころも、その人を取り巻く環境も、私達すべてを取り囲む社会も,じっと,診なければならないと思います。｢主治医｣｢かかりつけ医｣とは,そのような医師であってほしいと思います。意見書を書く｢視線｣は,その立場からのものであってほしいのです。
勤務医にも,開業医にも,すばらしい｢医師｣と尊敬できる方が,いっぱいいらっしゃいます。特定の方に対しての｢私見｣を述べたわけではありません。一介の田舎医者である私自身への,戒めのつもりの駄弁でした。

この話題が,ずいぶん長くなりました。この辺で一度閉じていただいても良いか,と思います。

ﾊ
暑中お見舞い申し上げます。毎日暑いですが、皆様いかがおすごしでしょうか。
以前に「審査会でパソコン禁止」を投稿した、duckです。その後行政との話し合いをいたしましたので結果をお知らせ申し上げます。・・・・・やっぱり答えは「ノー」でした。Ｋ先生のペーパーレス審査会とは少々意味合いが違うのですが、例えば「状態像の例で近い要介護度はどれか」を計算するためのものです。「厚生省提示の手法と異なるからだ、とかその方法は検証されていないからだ」、と言う理由一点張りです。状態像の例を目で比較して、目の錯覚も含めて判断するほうが正確らしいです。そして、「審査会でそのプロセスを使用してはいけない＝事前資料で前もって使用してはいけない」そうです。介護保険制度は、日本全国共通の（あれ、当たり前か）制度ですので、日本全国の認定審査員の先生方、審査会でも自宅でもパソコンは使用しないようにしましょう。（ホンマ情けないデス。誰のための介護保険制度なんやろ。）

RE:やっぱパソコンはダメでした市民ケーン さん 2000年8月8日(火) 1時11分

ヒャー。ほんとですか。わたしはある自治体で審査会の合議体の委員長をやっていますが，
状態像の例で近い要介護度はどれかなんてことはやってません。たかだか６０例の
状態像の例は完全無視です。自治体もこれを黙認です。なぜなら合議体の長が集まる
会議で，自治体の優秀な役人が，状態像の例６０例から要介護度を決めることのナンセンスさを
堂々と演説したためです。われわれ合議体の長はこれは頂きとばかり，以後状態像の例は
使用していません。厳密にいえば違法でなんでしょうけど，一次判定ソフトがいいかげんな
かぎりは，状態像の例６０例を使うことはやはり意味がないと思います。
おかげで審査会のはかどることはかどること。
duck 先生，状態像の例でパソコン云々よりも，状態像の例を無視するという方向にいけ
ばよろしいのではないかと進言申し上げます。

RE:やっぱパソコンはダメでした認定審査会会長 さん 2000年8月8日(火) 8時37分

行政側の主張こそあまりにもナンセンス。目で状態像の例を追視することのバカバカしさ、不正確さは全国の審査委員の共通の認識でしょう。私達の審査会では、当然、パソコンを使用しています。行政主導ではなく、委員会の総意として、パソコン使用をきめてはいかがでしょうか。

ﾊ
７月31日の全国課長会議で例示されたケースの認定審査のプロセスに
問題があると思いますが、いかがでしょうか？

厚生省収集事例　82歳・女性のケースの議事録より抜粋

Ｃ：矛盾といえるかどうか分かりませんが、特記事項から判断すると、4-5、
　　4-6の排尿後の後始末と排便後の後始末は、なんらかの援助が必要と思わ
　　れる。
Ａ：一次判定は、要介護２でよろしいですか。
全員：賛成

別の見方をすれば、
排尿後の後始末と排便後の後始末を間接的援助と修正しても
一次判定は要介護２のままなので、ルール（要綱）違反を犯しても
「適正」な認定審査を、ということかも知れませんが。
しかし認定調査の選択肢の選択が理由で一次判定を変更してよい
ということになりますと、いろいろと影響が出ると思いますが。

RE:審査要綱の実質的改訂を推奨？duck さん 2000年8月4日(金) 13時42分HomePage

peke先生にレスをつけるなんて１０年早いのですが・・・。全く先生のおっしゃる通りだと思います。特記事項から、基本調査項目の変更をする場合、基本調査項目を入力し直して一次判定結果を再検討するのがあたりまえですよね。もしかすると、逆に要介護度が軽くなる結果が出るので、わざと再入力しないのかもしれません（笑）。

実際の審査会では、
�@「状態像の例がこれによく似ていそうだから、”状態像の例から判断して”」
�A主治医意見書を見ると、この状態では介護の手間がかかりそうだから”主治医意見書から判断して”」
�B「特記事項を見ると、この状態では大変そうだから”特記事項から判断して”」
といった、主に３つの理由で要介護度の変更が行われています。一次判定プログラムの再入力は、あまりしていないように思います。そうです。なんら共通の「ものさし」もなく、単なる主観的、感情的に状態を想像して、堂々と変更されています。さしたる根拠は何もありません。調査員が文章表現が上手な場合や、声の大きい審査員がいる合議体では、また違った結果になるでしょうね。

認定審査の結果はこれまでは申請者にのみ通知され、意見書を書いた主治医には通知されず、申請者に直接聞いたり、介護保険証で確認していましたが、4月からは主治医が希望すれば、保険者が通知してくれるようになったのでしょうか。

認定結果の通知 音田　篤 さん 2000年7月3日(月) 14時43分

日本医師会では，主治医意見書の特記事項欄に，通知を希望する旨を記載しておけば，申請者の同意を得て，市町村が通知してくれることになったと，会員に知らせています。
自治体によっては，個人情報開示の条例が出来ていないから通知できない，と拒否しているところがあります。また，医師サイドにも，｢医師患者関係が確立されていれば，黙っていても利用者から知らせてくるはずだ。｣という方もいらっしゃいます。
私のところには，４月以降も，保険者からのお知らせは，１件もありません。

別のことですが，ケアプラン作成に当たって，相談を持ち掛けられたり，新しく意見を求められたことも，いちどもありません。，
すでに，下のほうに書き込んでありますが，介護保険における医師の役割は，｢縁の下の力持ち｣として，重要なものだと理解しています。これからも，地元の医師たちに，そのように教育していくつもりでいるのに，残念に思います。

RE:認定結果の通知 Dr.Demi さん 2000年7月3日(月) 18時0分

音田先生、いつも先生の屈託のないご発言を楽しみにしております。

＞自治体によっては，個人情報開示の条例が出来ていないから通知できない，と拒否しているところがあります。
＞私のところには，４月以降も，保険者からのお知らせは，１件もありません。

私も46歳の開業医兼ケアマネですが、せっせと4月から、特記事項に審査判定結果の通知を希望する旨書いてきましたが、今日現在、自治体からの、通知は1件もありません。去る6月15日付けで、岡山県F町の町長名で、私個人宛に「F町介護保険情報提供要綱に基づき（1）介護サービス計画関係資料交付申請書、（2）誓約書、及び（3）介護計画作成に係わる認定審査資料の情報提供の同意書を提出していただくこととなります」とのありがたい通知書をいただきました。

平成12年4月11日付けの厚生省老人保健福祉局、振興課長、老人保健課長の通達（老振第24号、老健第93号）の「要介護認定結果および居宅サービス計画の情報提供について」に述べられている通り、・・・・主治医が要介護認定結果について情報提供を求めている場合であって、申請者本人の意思が要介護認定申請書などによって、確認されている場合には、主治医への情報提供を行うようにすること。・・・・・

私が意見書を書いた方の認定結果をちょっと知らせて欲しいだけなのに、支援事業者よりも多い書類（一人につき3通）を出さないといけないとは。当初担当者の勘違いかと思って、何度も確認したのですが、要するに、医師といえども一介の業者であるとのご判断で、引き下がることにしました。別に自分が書いた意見書や、訪問調査票などは見ても仕方のないことなのですが・・・・・ 今後認定申請書で、医師への情報提供に関する、項目を増やすつもりもないとのご意見のようでした。

先日も総合弁膜症の方が、ある施設で入浴したら喘息が出たと連絡がありました。そりゃもしかして心臓喘息では？・・・あれれ・・意見書の4.介護に関する意見の項目に、心肺機能の低下にチェックし、入浴は機械浴のみと注釈をつけていたのに。手を引っ張って歩いて入浴させるとは・・・
ただ、全身管理を在宅で行っている一開業医としては、最低限、要介護度やケアプランを知っておく義務があると思うのは、私だけでしょうか。

ケアマネさんにとっても、事業者さんにとっても、医療情報は大切だと思います。程度の違いこそあれ、大半の開業医は情報提供を拒否するものではないはずですし、もっともっと相談を受ける覚悟もできていることでしょう。

長文、失礼しました。


RE:認定結果の通知 のん さん 2000年7月3日(月) 21時50分

ほんとになんだか変ですよね。
＞意見書の4.介護に関する意見の項目に、心肺機能の低下にチェックし、入浴は機械浴のみと注釈をつけていたのに。

サービス事業者まで貴重な情報は届いていません。このパイプがとうるにはどうしたらいいのでしょうか。今、4人行っていますが、どのかたも正しい疾患名は聞いていません。皆さん服薬されています。正しい認識も無く「服薬の見守り、確認、促し」に完了のﾁｪｯｸをしています。訪問診療が月2回あっている方の所も、以前から緑膿菌出てる事も知らせてくれませんでした。
サービス担当者会議も周りではあってないようです（あの立ち話がそうなのかな？）新しいテキストはここの部分をどう書いてあるのか興味有りますが。

RE:認定結果の通知 音田　篤 さん 2000年7月3日(月) 23時1分

Ｄｒ．Ｄｅｍｉさん，レスありがとうございます。
　やっぱり！というのが，実感です。そんな手続きまでして，
　教えてくださいとお願いしなければならない対象者は，少ないのですが，
　残念です。
　意見書の｢介護に関する意見｣が，事業者のほうに通じていないのは，
　問題です。ケアプラン作成の相談すらないのは，外された寂しさより，
　これはもう，｢事件だ｣と，思います。

　現場のケアマネさんにお願いします。医者を嫌わないでください。
　利用者のために，少しでも役に立ちたいと思っている医者もいることを
　知ってください。

　のんさん，レスに感謝致します。
　ケアプラン作成のとき，さらに次の再認定審査までの間の，カンファレンスが
　まじめに行われていないと思います。
　忙しいということは，理由になりません。
　問題が起こってから，責任の押し付け合いをするのは醜いことだと
　思うのです。
　

主治医が要介護度を必要とする理由について かおり♪ さん 2000年7月5日(水) 1時15分

かおり♪＠介護保険担当市職員です。
私の市では、我が市のプライバシー保護条例を根拠に、要介護者にとって、適切なサービスを提供するためには、主治医が要介護度を把握する必要があるという理由付けで、要介護度を文書で通知しています。

しかし、我が市の近隣の市町においては、Dr.Demiさんのカキコと同じような考え方をしており、要介護度はあくまでも個人情報であり、開示対象にはならないというスタンスのもとに、意見書に記載があっても、要介護度の開示を行っていないところがあります。
その市と我が市が同じ医師会圏域のため、医師会からは取り扱いを統一化してほしいとの要望があっております。（…当たり前ですよね。）

そこで…。みなさんにお願いです。m(__)m
主治医が要介護度を必要とする理由について、具体的にこういうケースがあるから必要なんだとか、医療上、こういう処遇を行うために必要なんだとか、教えていただけませんか。具体例を織り交ぜながら、近隣市町も情報開示の方向に検討させるよう理論武装する必要があるんです。（木曜日に協議します。）
個人的には、理論武装とかいう前に、意見書を記載した医師が自分の患者の要介護度を知りたいと思うのは普通じゃないかな？とは思いますが、そこは行政の立場でモノを考えないといけないですよね。
でも、筋さえ通せば、厚生省からも文書が出ていることだし、可能だとは思うんですよね。ご協力お願いします。m(__)m

RE:主治医が要介護度を必要とする理由について かおり♪ さん 2000年7月5日(水) 1時22分

>日本医師会では，主治医意見書の特記事項欄に，通知を希望する旨を記載しておけ>ば，申請者の同意を得て，市町村が通知してくれることになったと，会員に知らせ>ています。

音田先生、はじめまして。かおり♪＠介護保険担当市職員です。
上記の件は、日医と厚生省との合意事項で、文書が出されているとの話を聞いています。もし宜しければ、日医から各医師会員に流された文書をお見せいただけませんでしょうか？
我が市の医師にお願いをしたのですが、どうもその文書をなくされたみたいで…。
よろしくお願いします。m(__)m


RE:主治医が要介護度を必要とする理由について 音田　篤 さん 2000年7月6日(木) 7時18分

DrDemiさんの書きこまみれている通り，4月の日本医師会青柳理事の考えからから出たもので，これは，｢視点｣として，｢日本医師会ニュースにでていました。
さらにDrDemiさん(何度も引っ張り出してごめんなさい)の文中に，H．12.4．11．付けとして，厚生省，老人保険福祉局振興課長･老人保健課長の通知(老振第42号･老健第93号）でつうたつがとどいているはず、とのことです。
｢日医から各医師会員に流された文書を探しています。私は，ちゃんと取っているつもりでいましたが，今朝は，見つけることが出来ていません。まさか，勝手に言ったことではないつもりですので，もう少し待ってください。

RE:主治医が要介護度を必要とする理由について 音田　篤 さん 2000年7月8日(土) 0時11分

今日，厚生省ＨＰの｢介護保険制度について｣に，新たにｕｐされたなかに，
４/１２付けの各都道府県介護保険主管課宛ての文書が出ています。
医師会からの申し入れへの｢回答｣と考えて良いのだと解釈致します。
調べるのが遅れましたこと，お詫び致します。

RE:主治医が要介護度を必要とする理由について のん さん 2000年7月5日(水) 9時6分

楽しいハンドルﾈｰﾑですね。
医師でなくても分かります。自立で出てる患者さんに（医師は介護1は出てるだろうと思い）「でぃに行ってみませんか」「家族が留守ならその間ショート利用してみたら」と利用者を混乱させ、医師の信用も無くなる。（行政を動かす公式文書は書けませんが）「個人情報」って何でしょかね。

RE:主治医が要介護度を必要とする理由について Dr.Demi さん 2000年7月6日(木) 1時20分

Demiです。
音田先生、のんさん、貴重なご意見に感謝します。
私は個人的には、介護保険も医療保険のように自治体でなく国が主導で始めるべきではなかったかと、本気で考えています。自治体境界部で起こっている料金体系の相違、情報公開に対する自治体間の対応の相違など目にすると、何故こんなに複雑にしないといけないのか？こんな不公平がまかり通るのは納得できないものがあります。

今回、わが自治体の非公開条例に、私が引き下がった理由は、利用者宅におかれているサービス提供票を見るだけで、解決できる内容だったからです。前回もカキコしましたが、ケアマネさんや事業者さんにとって今、必要とされている情報は、医療情報だと思います。入浴、内服薬、病状など挙げればきりがありません。気むずかしい医師もいますが、早く気軽に電話やメールで情報を得られる関係になることを期待しております。
ところが、自治体単位では診療情報提供をする様式一つにしても、日本全国一律公平（peke先生ごめんなさい）にするには、どれくらいの労力と時間が必要なのでしょうか？

かおり♪さん、行政側からのご意見とても参考になりました。
うらやましい限りです。私の隣の自治体も、情報公開に積極的です。
私が末端の開業医だからかもしれませんが、日医から医師会への文書は見ておりません。内容は知っておりましたので、もしかしたら、医師会の介護保険担当理事からの伝聞だったかもしれません。

＞主治医が要介護度を必要とする理由について、具体的にこういうケースがあるから必要なんだとか、医療上、こういう処遇を行うために必要なんだとか、教えていただけませんか。

他の先生方と少し考え方が違っているかもしれませんが、介護保険の設立理由が、ご老人の医療費減らしにあった訳ですから、厚生省は本来、介護保険に医師の関与を避けたかった。ところが日医の主張で急遽、意見書の作成などで医師も関与せざるを得なくなったいきさつがあります。ご存じの通り、介護保険は4月にはまともな状態では走り始められなかったのです（走りながら悪いところを修正することになっていたが、一時ロジックのように未だに改善されていない点も多いのです）

その結果、自治体は「ホントは医療と介護は別なんだけど、医師も意見書や審査会出務で介護保険に関与したんだから、要介護度を知らせるかわりに、その利用者の情報提供を責任もって行いなさいよ」というニュアンスを感じていました。ところが、私の自治体は全く逆の対応で、情報公開要綱を盾に医師には情報提供しないと・・・・・・ハッキリ言って、介護保険に詳しい医者はいらないと・・・・・・。

私個人が考える個人情報とは、利用者のプライバシーに関わるもの、訪問調査票そのものであり、もちろん医師の意見書も含まれます。この情報の管理をまかされているケアマネジャーの責任は重く、サービス担当者会議の資料まで回収しないといけません。ところが認定審査会に出蒸していますと、ほんとに公開されると困る調査票や意見書を多く目にします。情報公開に積極的でない自治体ほど、こんな心配があるのでは？と思いたくなります。

私が保険者から知らせてほしかった情報は、むしろ、介護保険証に記載してある要援護度や、サービス計画票など事業者が最低限知っておく内容であり、確かに個人の秘密ではあるかもしれませんが、一人につき3枚、例えば意見書20枚書くと60枚の承諾書が必要になるほど重要な個人情報なんでしょうか？

かおり♪さん、すみません回答になりませんでした。

RE:主治医が要介護度を必要とする理由について Dr.Demi さん 2000年7月6日(木) 7時25分

自己レスです。

医師の「個人情報」の保護についてですが、医学部の講義や研修医時代の指導で、また日常診療でもかなり厳格に行われているはずで、元来、意見書を依頼される立場の医師への公開は、問題ないと考えていたので、他の業者さんに対しては、不快な発言になってしまっていたかもしれません。むしろ法律的に束縛されていない業者さんへの医療情報の公開にあたっての提供の方が、 「個人情報」の保護により注意が必要でないか？という事例がありました。

ある建設関係の方ですが、住宅改修を直接指導するPTやOTの方がいなかったものですから、私のところに病状を聞きに来ました。バリアフリー、手すりなど専門家でもないのに丁寧に説明したのが悪かったのか、その業者さん、周辺の寝たきりの患者さんのいる家庭に「営業」を始めた。・・・・あそこの○○さんの病状はこんな状態なのでこんな改修をしました。向かいの◇◇さんはこんな状態でした。あなたの病状では、こんなふうに改修しましょうと・・・・これは 「個人情報」の漏洩には当たらないのでしょうか？
自らを戒める事例でした。

皆さまレスありがとうございましたm(__)m かおり♪ さん 2000年7月9日(日) 23時23分

お返事がおそくなってしまいましたが、レス下さった皆さま、ありがとうございました。
近隣市町との話し合いも、無事「情報開示する方向」で検討していくことで話がつきました。
どうもありがとうございました。m(__)m

みなさん、3回目の伝送は無事済まれましたか？
こちらは今回も手書きで提出しました。マック版伝送ソフトは出ないのかなーー。マック版のソフトもあるにはあるらしいのですが、国保連に聞いたら、「こちらで販売しているソフト以外はダメ」と言われました。もし、国保連のソフト以外でも受け付けてくれる自治体はどれくらいあるのでしょうか？
情報をお待ちします。

遅れましたが、どんたく先生、40万ヒットおめでとうございました。

私もずっと狙っていたのですが、20万ヒット、30万ヒットの時ははるかに及ばなかったものの、今回いいとこまでいったのですが、やっぱしダメで、400001番でした。悔しさも込めて、私のページにアップしましたのでお暇な方は、笑ってやってください。機種はカタツムリより遅いLC630という5年前のマックにネスケ3.01というブラウザで、スクリーンショットを撮りました。

http://www.sqr.or.jp/usr/demi/demihtml/doudemo.html

どんたくのページを訪れる方のほとんどは、Windowsだと思いますが、もし古ーいマックを愛するビギナーの方がおられましたら、私のマックのページにも是非おこし下さい。（今月創刊のMacPeopleビギナーズ誌にも「マック超初心者のコーナー」として紹介されています）

ケアマネに関係ないお話ですみませんでした。

楽しいですよ 切らないでURLを見て さん 2000年7月16日(日) 19時23分

上のURLの面白さは必見です。ボキャブラ★★★・・・に匹敵するとおもいます。
どんたく先生見逃したです？ピカチュウさんに会えますよ。笑えます。写真？

私は400004番でした。（たぶん）
ホームページは、Windowsでも見れました。ただここのHOMEPAGEをクリックしても項目の所（テーマ）がなかったです。
リンクの所からだとやっぱり見れました。


RE:楽しいですよ DrDemi さん 2000年7月16日(日) 22時28分

Demiです。お褒めいただき、いやお笑いいただきありがとうございました。
切らないでURLを見てさん（特徴あるハンドルですねー）400004番だったんですか？お互い残念でした。それにしても、関係ないお話で恐縮ですが、400000ヒットを獲得された方はどなただったんでしょうか？気になって数日眠れなかったものですから。（ちょっと大袈裟でした）

こんにちは。いつも勉強させてもらっています。
ここは認定審査員の先生方も多数見に来ておられるかと存じます。

さて、自分の所属する自治体の介護保険課より指示があり、介護認定審査会でこのたびパソコンを持ち込むことが禁止されました。なんでも厚生省の通達で事前資料以外は持ち込めないからだ、という理由です。厚生省の担当課長会議資料を何度見直してもそのようなことは記載がありません。もしそうなら、標準テキストさえ持ち込めないと思うのですが・・・。毎回、事前配布症例以外に、当日配布の症例が４〜５件もあります。事前配布症例に関しては自宅でパソコンを用いて分析はできるものの、当日配布症例はこれができず、公平な審査に支障を来たしております。

そこで、他の自治体では認定審査会でパソコン持込を許可されているかどうかを、知りたくて投稿させていただきました。皆様の情報をお待ち申し上げます。よろしくお願い申し上げます。

RE:審査会でパソコン禁止 DrDemi さん 2000年7月16日(日) 22時43分

duckさん、情報ありがとうございます。
えっ、ノートパソコン禁止ですか？
> なんでも厚生省の通達で事前資料以外は持ち込めないからだ、という理由です。厚生省の担当課長会議資料を何度見直してもそのようなことは記載がありません。
私も公然と、PowerBookG3に畑先生のお作りになった「認定くん3.41」を入れて、審査会に7回、出務しておりますが、今のところ何もいわれておりません。いずれ禁止されるのでしょうね。楽しみが一つなくなってしまいます。
私の自治体では、情報公開といい、他の自治体が悩み取り組んでいることには、なんら対策しないのですが、もし上記の禁止条項が担当者の小耳に入れば、即座に反応があるはずです。